DU BON USAGE DE L'ELECTRO-CHIRURGIE...

A propos de cette histoire clinique ayant récemment fait l'objet d'une demande d'indemnisation auprès de la CCI et qui concerne un patient de 63 ans porteur en 2011 d'un volumineux cancer du haut rectum avec dilatation urétéro-pyélo-calicielle bilatérale. La radio-chimiothérapie préopératoire permet une nette régression de la tumeur ainsi que la réduction de la compression urétérale. Lors de l'intervention laparoscopique de type résection recto-sigmoidienne (avec anastomose colo-anale différée), l'envahissement tumoral pré-rectal oblige à une conversion chirurgicale (T3N0M0). Les suites sont compliquées par la survenue d'une lésion urétérale distale bilatérale nécessitant une prise en charge urologique en plusieurs temps : après mise place de néphrostomie et impossibilité de cathétérisme rétrograde, une urétérolyse avec réimplantation urétéro-vésicale est réalisée à J7 en raison d'une sténose infranchissable de l'uretère droit; à gauche, il existe une plaie urétérale avec fistule traitée finalement à J15 par néphrectomie. Plus à distance, le patient présentera en 2013 et 2014 une insuffisance rénale chronique terminale avec mise en dialyse, une amputation abdomino-périnéale associée à une néphrectomie droite pour collection pelvienne abcédée.

 

 

Les lésions urétérales étaient en fait secondaires à une ischémie par brûlure thermique manifeste. Le CRO étant incomplet sur la technique de repérage et de dissection des uretères, le chirurgien digestif a pu préciser lors de l'expertise qu'il avait utilisé le système LIGASURE pour les vaisseaux mésentériques, puis le bistouri mono-polaire en mode coagulation 35W pour la dissection pelvienne.

 

 

L'argumentaire en défaveur du chirurgien, pour lequel les assistants conseils digestif et urologique en défense de l'assuré s'étaient concertés avant l'expertise, comportait : - l'absence de mise en place pré-opératoire de sondes urétérales comme mesure de précaution et de prévention des plaies de l'uretère. Toutefois, si cette pratique fait l'objet d'un accord professionnel fort en cas de tumeur de gros volume ou de prévision de difficultés de dissection, elle est encore en 2018 un sujet controversé pour la chirurgie colo- rectale car elle modifie les rapports anatomiques habituels des uretères, elle expose à une morbidité propre (infection, sténose secondaire) . Par ailleurs, elle n'évite pas systématiquement la lésion urétérale ischémique par brûlure thermique (1-2-3). - l'imprécision dans le CRO quant à gestion des uretères lors de l'intervention ne facilitait pas non plus la défense ; s'il est tout à fait possible de léser les uretères lombaires avec le dispositif de fusion tissulaire LigaSureTM lors de la dissection des vaisseaux mésentériques, la localisation et la description des lésions témoignait plutôt de brûlure à distance des uretères pelviens par utilisation inappropriée du bistouri mono-polaire dans un contexte de dissection carcinologique difficile et sans repérage préalable des uretères.

 

 

En faveur du chirurgien, on peut considérer que la plaie de l'uretère est un aléa thérapeutique dans la prise en charge du cancer du rectum. La plaie des deux uretères, même si elle est encore plus rare, peut aussi mais plus difficilement représenter un aléa ou ne pas être jugée comme totalement fautive.

 

Les experts dans leur rapport ont considéré qu'il y avait manquement fautif du chirurgien digestif du fait de l'absence de précautions que peuvent représenter la montée prophylactique de sondes urétérales de même qu'une dissection pré-rectale aux ciseaux froids plutôt qu'au bistouri électrique. Ils ont par ailleurs exonéré la prise en charge urologique de toute responsabilité, en particulier sur l'indication de néphrectomie gauche en raison de la complexité de la situation et du fait qu'elle avait relevé d'une décision collégiale.

 

 

L'électrochirurgie, qui permet de réaliser efficacement une section ou coagulation de vaisseaux (de diamètre jusqu'à 7mm pour le Ligasure) exige une sécurité optimale pour le patient et l'équipe du bloc opératoire ; elle est subordonnée à une formation adaptée du personnel à l'utilisation des différents dispositifs disponibles (exemple des ateliers FUSE*). La méconnaissance des règles de base de fonctionnement est une des causes d'EIAS** entraînant une incidence pour le patient. La FCVD*** a ainsi recensé 876 déclarations entre 2009 et 2016, correspondant à des EIAS survenus lors de l'utilisation de sources d'énergie au bloc opératoire (4). Le bistouri électrique mono-polaire est à l'origine du plus grand nombre de déclarations par mauvais réglage, défaut d'installation ou de positionnement des pédales, par déclenchement involontaire du bistouri. Mais on enregistre de plus en plus de lésions urétérales liées à l'utilisation de la thermofusion. Le système LIGASURE basé sur la coagulation bipolaire agit grâce à un courant élevé (4A) avec faible voltage (200V) associé à la pression mécanique des mors de la pince; la diffusion de chaleur est en moyenne de 2,57 mm (5).

 

 

 


Les plaies urétérales par brûlure thermique se produisent essentiellement en chirurgie pelvienne, qu'elle soit digestive, urologique ou gynécologique. Le risque est lié à une utilisation inadaptée du dispositif de thermofusion ou encore à un mauvais positionnement de la pince. Il est aussi dépendant de l'importance de l'exérèse tumorale et de la pathologie traitée (6). La chirurgie laparoscopique ou robot-assistée peut exposer à des brûlures viscérales per-opératoires méconnues car survenant en dehors du champ de vision (fiche FCVD : brûlures viscérales). Gynerisq**** a aussi émis des préconisations techniques en raison de l'augmentation des lésions urétérales par thermofusion lors de l'hystérectomie vaginale.

 

 

En cas d'EIAS avéré, il est important de rappeler ces points importants (4) :

- Conserver le matériel incriminé, y compris le matériel jetable, et alerter en premier lieu le responsable biomédical, le pharmacien et/ou le correspondant de matériovigilance.

- Tracer le mode utilisé, la puissance, les réglages du générateur et les équipements utilisés.

- Renseigner les éléments de contexte tels que le protocole de préparation et le positionnement du patient sur la table d'opération, la localisation de l'électrode neutre et les autres équipements utilisés, et identifier les prises électriques utilisées.

 

 

La prise en charge des plaies urétérales iatrogènes relève quant à elle de la compétence de l'urologue (6,7), qui intervient le plus souvent de façon différée par rapport à l'acte générateur, avec l'incidence médico-légale que cela peut comporter. En chirurgie secondaire, même s'il n'est responsable que de ses propres actes, le chirurgien de recours doit être encore plus vigilant sur la traçabilité et sur l'information au patient du traitement programmé, des différentes options de prise en charge et du bénéfice-risque.

 

 

Pour réduire le risque de plaie urétérale iatrogène et l'implication médico-légale qui peut en résulter, il est nécessaire de respecter le pré-requis de sécurité (4), s'appuyant notamment sur la non-utilisation de matériel d'électrochirurgie sans formation préalable, sur les préconisations des fabricants et des organismes de gestion du risque ainsi que sur la périodicité de la maintenance biomédicale.

 

 

Dr Jean-Luc Moreau - Chef du pôle Urologie, Branchet

 

*FUSE : Formation à l'Utilisation des Sources d'Energies au bloc opératoire
** FCVD : Fédération de chirurgie viscérale et digestive
***EIAS : Evénements indésirables associés aux soins
****Gynerisq : Organisme d'accréditation des gynécologues

Références
1- Role of prophylactic ureteral stents in colo rectal surgery. Da Silva et al. Asian J. Endoscop.Surg. 2012
2- Prophylactic ureteral stent versus no ureteral stent placement during open colectomy.
J Merola et al. JAMA surgery 2018
3- Prophylactic ureteral cathéters for colectomy: a national surgical quality improvement program based analysis. Coakley Et al. Dis Colon Rectum 2018
4- Comment gérer les risques associés à l'utilisation du bistouri électrique ? Points clés solutions et sécurité du patient. HAS-FCVD 2018
5- Electrochirurgie au bloc opératoire: comment s'orienter dans la jungle des bistouris électriques ? O. Kaatz et al. Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2012
6- Etiologie et traitements des plaies iatrogènes de l'uretère: analyse de la littérature. J Klap et al. Progrès en Urologie 2012
7- Prise en charge endoscopique des plaies urétérales de découverte post-opératoire. M Guandalino et al. Progrès en Urologie 2016