Check-list, feuille d'anesthésie et traçabilité

 

Une patiente âgée de 45 ans, était opérée le 11 mars 2010 pour ostéotomie de réaxation en raison d'un hallux valgus au pied gauche.


Cette intervention était réalisée sous anesthésie loco régionale sous couverture antibioprophylaxique conformément au protocole en vigueur au sein de l'établissement de santé à l'époque des faits.


La patiente était autorisée à regagner son domicile le 12 mars 2010 mais présentait dès le 14 mars 2010 de vives douleurs au pied gauche en raison d'une infection révélée par staphylocoque doré ayant nécessité deux reprises chirurgicales réalisées les 16 mars et 2 avril 2010 ainsi qu'un traitement antibiotique pendant 2 mois.


La patiente sollicitait l'organisation d'une mesure d'expertise judiciaire.


Le Juge des référés désignait en qualité d'Expert un chirurgien orthopédiste ainsi qu'un infectiologue qui concluaient dans leur rapport définitif du 8 juin 2011 à la survenue d'une infection nosocomiale à l'occasion d'une intervention du 11 mars 2010, à l'absence de faute technique ou de négligence dans la réalisation des soins pré per et post opératoire donnés par le chirurgien ainsi qu'à l'absence de consolidation de la patiente, tout en précisant que la question de l'administration ou non d'une antibioprophylaxie par l'anesthésiste ne pouvait être examinée en l'absence de mise en cause de ce dernier.


C'est dans ces circonstances que le médecin anesthésiste était secondairement mis en cause.


A l'occasion des nouvelles mesures d'expertise, il n'était pas possible de retrouver la feuille d'anesthésie, seul document pouvant permettre d'attester de l'administration d'une antibioprophylaxie.


C'est ainsi que les Experts relevaient dans leur rapport du 16 mai 2012 :


« une antibioprophylaxie, à la charge de l'anesthésiste était recommandée dans le cadre de l'opération subie par la patiente. Si le praticien déclare l'avoir réalisée, il reste que le dossier médical de la patiente ne permet pas d'affirmer que la réalisation de ces soins a été effective. »


Dès lors, un manquement thérapeutique imputable à l'anesthésiste ne pouvait être affirmé.


En avril 2014, la patiente assignait l'établissement de santé, son assureur et la CPAM devant le Tribunal de Grande Instance afin de voir constater qu'elle avait été victime d'une infection nosocomiale et obtenir une indemnisation intégrale de ses préjudices.


En octobre 2014, l'établissement de santé décidait d'assigner en intervention forcée, le médecin anesthésiste réanimateur, considérant qu'il ne pouvait être prouvé que l'antibioprohylaxie avait été réalisée.


Les deux procédures étaient jointes.


Lors de l'examen de ce dossier devant la juridiction de première instance, il a pu être établi qu'une antibioprophylaxie était recommandée, sans être obligatoire dans le traitement d'un hallux valgus d'après les recommandations de la SFAR et qu'un protocole en ce sens avait d'ailleurs été établi le 27 juin 2007 par l'établissement de santé concerné.


Il a par ailleurs été relevé que sur la check-list sécurité du patient en bloc opératoire établie à l'occasion de l'intervention litigieuse, la case « antibioprophylaxie » était cochée, suivie cependant de la mention n/r (non recommandée).


Selon jugement en date du 31 janvier 2017, le Tribunal a considéré que la seule mention litigieuse de la check-list était insuffisante à établir que le médecin anesthésiste n'aurait pas administré l'antibioprophylaxie, dès lors que le collège d'Experts n'avait pas exclu une erreur de remplissage du document et qu'il avait précisé que le protocole d'établissement de cette check-list, instauré au début de l'année 2010 par la Haute Autorité de Santé était très récent, d'où une période de rodage.


C'est sur la base de ces éléments que le Tribunal ne retenait aucune responsabilité de l'anesthésiste réanimateur et condamnait l'établissement de santé et son assureur à indemniser l'intégralité des préjudices de la patiente.


La patiente interjetait appel de ce jugement en avril 2017.


En cause d'appel, l'établissement de santé insistait sur le fait que la check-list faisait apparaitre qu'aucune antibioprophylaxie n'avait été mise en place, alors que les recommandations de la SFAR la préconisaient.


L'établissement de santé soutenait par ailleurs qu'il n'avait pas égaré toute ou partie du dossier d'anesthésie et que c'était l'anesthésiste réanimateur qui ne l'avait pas complété.


L'établissement de santé faisait également savoir qu'un audit réalisé avait mis en évidence des manquements fréquents de l'anesthésiste réanimateur au titre du remplissage des documents qui pourtant étaient à sa charge prétendant que certains éléments extraits de cet audit permettaient d'affirmer que ce médecin anesthésiste réanimateur ne prescrivait pas systématiquement d'antibioprophylaxie.


Aux termes d'un arrêt rendu le 20 septembre 2017 par la Cour d'Appel d'Aix en Provence, l'établissement de santé et son assureur ont été déboutés de leurs demandes tendant à être relevés et garantis par l'anesthésiste réanimateur.

 

Pour fonder sa décision et condamner seul l'établissement de santé et son assureur à indemniser les préjudices en lien avec l'affection nosocomiale, la Cour d'Appel a entériné les conclusions expertales qui considéraient que la mise en place de la check-list était très récente au moment des faits litigieux et qu'elle avait nécessité dans la plupart des blocs opératoires un rodage, ce qui permettait d'expliquer les lacunes de celle qui figurait au dossier.


La Cour a par ailleurs insisté sur l'absence de production complète de la feuille d'anesthésie empêchant toute traçabilité de l'antibioprophylaxie et d'autre part de la déclaration du médecin anesthésiste réanimateur selon laquelle il avait bien respecté le protocole.


La Cour d'Appel n'a ainsi pas fait droit aux arguments de la Clinique, considérant que les audits produits, qui reposaient sur un tirage au sort de dossiers et sur leur examen ne pouvaient bien évidemment conduire à admettre que s'agissant précisément de la prise en charge de cette patiente, le médecin anesthésiste réanimateur aurait commis une faute ayant participé au dommage subi.


C'est dans ces circonstances que la Clinique et son assureur étaient déboutés de leurs demandes.


Ainsi, il a pu être confirmé qu'en l'absence de production par l'établissement de santé de la feuille d'anesthésie (seul document permettant d'attester de l'administration de l'antibioprophylaxie), seule sa responsabilité pouvait être retenue.


Si dans le cas présent, la mention renseignée sur la check-list n'a finalement pas été préjudiciable au médecin anesthésiste réanimateur, il convient nécessairement de tenir compte de la date des faits litigieux et il est fort à parier que cette même décision ne trouvera plus à s'appliquer dans les mêmes termes pour des faits plus récents, la traçabilité et les mentions renseignées sur la check-list faisant bien évidemment partie des bonnes pratiques médicales et devant correspondre à la traçabilité de l'antibioprophylaxie sur la feuille d'anesthésie (heure d'administration, posologie, réinjection...).

 

 

Laure Soulier
Avocat à la Cour d'Appel de paris
Cabinet AUBER