Quand les experts n'ont pas la science exacte !

 

Les experts intègres, plutôt que se référer à leur propre expertise, prennent généralement en compte les données acquises de la science pour argumenter leur discussion médico-légale. Encore faut-il tenir compte des données acquises de la science au moment des faits et non pas au moment de la rédaction de leur rapport...

 

Un patient de 58 ans se voit découvrir de façon quasi fortuite une néoplasie de la jonction tiers moyen-tiers inférieur du rectum en juillet 2008. Après concertation multidisciplinaire, il est proposé pour cette tumeur classée usT2N0 un traitement chirurgical. Il est ainsi réalisé début septembre 2008 sous cœlioscopie une résection antérieure du rectum avec anastomose colorectale basse sans protection par une colostomie. Quelques jours plus tard, le patient présente un tableau péritonéal. La reprise chirurgicale confirme le diagnostic de péritonite sur fistule anastomotique. Après toilette péritonéale, il est réalisé une intervention de Hartmann avec colostomie terminale et drainage du moignon rectal. En fin d'intervention le patient est transféré dans un service de réanimation en raison d'un état de choc septique nécessitant l'administration de drogues vasoactives. Le patient sera ensuite pris en charge dans un centre spécialisé où malheureusement les multiples tentatives de rétablissement de continuité ont été infructueuses.

 

Dans leur pré-rapport, les experts discutent le choix d'une intervention de Hartmann lors de la reprise opératoire pour péritonite. Pour eux, 2 techniques de traitement de la fistule anastomotique étaient envisageables :
- laisser l'anastomose colorectale comme telle, drainer à son contact et dériver les matières d'amont par une stomie colique ou iléale.
- réaliser une intervention de Hartmann comme cela a été fait.

 

Néanmoins, ce dernier choix diminue les chances de rétablissement ultérieur. Il a été en effet démontré qu'en cas de fistule anastomotique rectale, le risque de stomie définitive varie de 3 à 22%. Il est cependant de 13% lorsque l'anastomose colorectale n'est pas démontée et de 100% après Hartmann (Maggiori L et al. Conservative management is associated with a decreased risk of definitive stoma after anastomotic leakage complicating sphincter-saving resection for rectal cancer. Colorectal Dis. 2011; 13: 632-7).
Les experts avaient donc évoqué une perte de chance d'éviter une stomie définitive, consécutive au choix du chirurgien, de 87%.

 

Le problème de cette conclusion est qu'elle fait référence à une publication de 2011 alors que les faits remontent à 2008.
A l'époque des faits, il était rapporté au Congrès de l'Association Française de Chirurgie (Paris du 30 septembre au 2 octobre 2009) les points suivants :

 

« Lorsque la fuite anastomotique se traduit d'emblée par une péritonite, il faut réopérer le patient par laparotomie pour laver la cavité abdominale et deux stratégies sont alors possibles: un système de drainage au contact de la fistule avec une stomie latérale de dérivation ou un démontage de l'anastomose avec fermeture du moignon distal et colostomie iliaque gauche...Il n'existe aucune donnée factuelle permettant d'opter pour l'une ou l'autre attitude. Le choix va reposer essentiellement sur l'expérience de l'opérateur, les conditions locales et l'état général du patient. Un démontage de l'anastomose est recommandé en cas d'état de choc nécessitant des drogues vasoactives, d'ischémie du colon abaissé, de péritonite stercorale avec fausses membranes et en cas de désunion complète ou intéressant plus de la moitié de la circonférence de l'anastomose. »


Cette remarque a été transmise aux experts qui fort logiquement sont revenus sur leur conclusion préalable et ont finalement conclu à l'absence de perte de chance d'éviter la stomie.

 

 

Dr Olivier LEROY

Service réanimation médicale et maladies infectieuses du CH de Tourcoing

 

 

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