Antibioprophylaxie : une question de forme mais également de fond !

 

M. R. est opéré par le Dr. V. le 18 juin 2009 d'une prothèse totale de genou pour gonarthrose. Après un premier épisode fébrile le 29 juin, le patient refuse une ponction articulaire ; son état général s'améliore cependant en dehors de tout traitement antibiotique. Le 7 octobre 2009 une ponction est effectuée devant une exacerbation inflammatoire ; les cultures mettent en évidence un Staphylococcus Lugdunensis. Le patient est réopéré (changement en un temps de la prothèse) et traité par antibiotiques adaptés.

 

Le patient saisit la CCI (Commission de conciliation et d'indemnisation des victimes d'accidents médicaux) pour demander l'indemnisation de ses préjudices. Les Experts désignés concluent en une infection nosocomiale non fautive alors que l'antibioprophylaxie n'est pas tracée dans le dossier d'anesthésie car l'antibiogramme du germe en cause montrait qu'il n'était pas sensible à la pénicilline et donc probablement pas à la céphalosporine de 3ème génération utilisée. La CCI s'étant déclarée incompétente le 15 mai 2012 - les critères de gravité requis par les textes n'étant pas atteints - le patient a alors décidé d'assigner son chirurgien, l'établissement de soins et leurs assureurs respectifs devant le Tribunal de grande instance de Lyon. Il est intéressant de noter que l'anesthésiste n'est pas mis en cause par le patient, alors qu'il est en charge de l'administration de l'antibioprophylaxie.

 

Par Jugement du 12 janvier 2015, le Tribunal - s'appuyant pourtant sur l'expertise - a conclu en la responsabilité de plein droit de l'établissement de soins des dommages résultant de l'infection nosocomiale contractée par M. R. mais également que le chirurgien avait commis une faute entraînant une perte de chance de 65% d'éviter la survenue de l'infection en raison du défaut d'antibioprophylaxie reprochant « son défaut de traçabilité au dossier d'anesthésie » et « l'absence de facturation du produit (antibiotique) ».

 

Cette première décision de justice était donc médicalement erronée. Par ailleurs, la notion de perte de chance semble avoir été utilisée pour pallier les difficultés rencontrées par le patient à établir le lien de causalité, pourtant indispensable entre la faute et le préjudice.

 

L'appel s'imposait, malgré la modicité des préjudices (moins de 7 000 euros).

 

Par un arrêt du 16 février 2017, la Cour d'appel de Lyon a reformé le jugement entrepris, mis hors de cause le chirurgien et condamné l'établissement de soins à prendre en charge l'intégralité des dommages du patient. La Cour a également condamné in solidum le patient et l'établissement de soins à verser au Dr. V (son assureur donc) la somme de 2 500 euros au titre des frais irrépétibles (couvre une partie des frais de défense).

 

La Cour a statué en ces termes : « Il ressort des constatations et conclusions des experts que si une antibioprophylaxie avait été prévue comme devant être administrée au cours de l'intervention du 18 juin 2009, au bloc opératoire selon la feuille de consultation préanesthésique, aucune mention de son administration n'a cependant été faite au dossier d'anesthésie.

 

Les experts précisent que le germe responsable de l'infection développée par M. R. a été identifié comme un staphylococcus lugdunensis, germe sensible à tous les antibiotiques excepté la pénicilline et l'oxacilline, soit un germe dit "sauvage". Ils ajoutent encore que l'antibioprophylaxie recommandée en cas de pose de prothèse du genou implique des céphalosporines ; comme l'indique le Dr V. qui n'est ni contesté ni démenti de ce chef, les céphalosporines sont une classe d'antibiotiques apparentés à la pénicilline faisant partie de la famille des bêta-lactamines. Contrairement à ce qu'a retenu le premier juge, il est dès lors établi que même si l'antibioprophylaxie attendue en pareille intervention chirurgicale avait été administrée, elle n'aurait eu aucune action destructrice sur le staphylococcus lugdunensis qui s'est développé au préjudice de M. R. »

 

La faute commise par le Dr V. qui ne démontre pas avoir administré l'antibioprophylaxie prévue n'a donc eu aucune incidence sur l'infection contractée par l'intéressé au cours de l'intervention chirurgicale du 18 juin 2009 ; sa responsabilité ne peut donc être retenue de ce chef. »

 

Ce dossier est intéressant car il caractérise :

 

  • La discussion concernant l'efficacité relative de l'antibioprophylaxie. S'agissant d'une antibiothérapie probabiliste, elle ne peut pas couvrir tous les germes potentiels surtout s'ils sont résistants aux pénicillines. Si, comme dans ce dossier, le germe en cause dans une infection n'est pas sensible à la molécule utilisée en prévention, doit-on exonérer les praticiens de toute faute même en cas de non traçabilité de l'antibioprophylaxie (même si elle est déclarée faite) ? Quid en cas d'oubli confirmé ? Doit-on retenir tout de même la notion de perte de chance comme dans cette affaire ? Ne peut-on également envisager une recherche de responsabilité des praticiens, de leurs représentants ou de l'établissement si les protocoles d'antibioprophylaxie ne sont pas réactualisés régulièrement en fonction de l'écologie microbienne propre à chaque établissement ? La dernière recommandation de la SFAR date de 2010, révisée en 2017. N'est-ce pas là encore un manquement lorsque l'on prend en compte la rapidité de changement de l'écologie bactérienne et l'émergence exponentielle de souches résistantes aux antibiotiques traditionnels ?

 

  • L'intérêt de la check-list préopératoire non encore appliquée en 2009 qui aurait peut-être permis d'éviter le défaut de traçabilité ou l'oubli de réalisation. En son absence les supputations sur la responsabilité de l'antibioprophylaxie sont encore plus nombreuses et erronées.

 

 

  • Les antibiotiques font partie des consommables que l'établissement doit fournir pour une hospitalisation donnée et de ce fait ne peuvent faire l'objet d'une facturation détaillée étant couverts par l'enveloppe budgétaire allouée par l'Assurance Maladie (le GHS). Il est normal qu'ils n'apparaissent pas nommément en facturation. L'argument retenu par les premiers Juges n'a donc pas d'appui médicalement justifié et démontre leur méconnaissance des usages médicaux.

 

  • Enfin, on ne peut faire l'impasse ici sur la stratégie adoptée par l'établissement de santé qui a orienté les premiers juges vers une argumentation tendant à maximiser la responsabilité de son chirurgien !


Dès lors, si l'enjeu financier d'une affaire guide bien souvent son orientation stratégique et notamment l'opportunité d'interjeter appel, il était exclu que le praticien soit ici condamné, malgré la modicité des sommes en jeu. Le cabinet BRANCHET nous a suivi dans notre souhait d'interjeter appel pour exonérer le chirurgien et notre pugnacité a payé ... dans l'intérêt de l'assureur et de l'assuré.

 

 

Marie BELLOC
Avocat au Barreau de Lyon
Spécialiste en droit de la santé

 

 

 

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