Paralysie obstétricale du plexus brachial : Accident médical ou fait de la nature ?

 

La dystocie des épaules complique 0,5 à 1% des accouchements par voie basse. Elle n'est toutefois rapportée que dans 20 à 50% des paralysies obstétricales du plexus brachial (P.O.P.B).

 

En cas de dystocie des épaules, il est recommandé de ne pas tirer de façon excessive sur la tête fœtale ni vers le bas ni latéralement, de ne pas réaliser d'expression utérine et de ne pas tenter de rotation paradoxale. Il convient alors de réaliser dans un premier temps une manœuvre de Mc Roberts associée ou non à une pression sus-pubienne. En cas d'échec si l'épaule postérieure de Mc Roberts est engagée, la manœuvre de Wood inversée est réalisée de façon préférentielle ; si l'épaule postérieure n'est pas engagée, la manœuvre de Jacquemier est préférée.

 

Une faute du gynécologue-obstétricien peut être retenue lorsqu'il n'a pas pris toutes les mesures pour limiter le risque de survenue de POPB en prénatal, notamment en sous-estimant l'importance des signes cliniques qui auraient dû l'inciter à suspecter une macrosomie fœtale et à mettre en œuvre les mesures nécessaires pour limiter les risques pour la mère et l'enfant à naître, notamment par la prescription d'une césarienne (voir Cour de cassation, 26 septembre 2012, n° 11-19284 : abstention de mesure de la hauteur utérine chez une mère obèse, laquelle aurait orienté vers une macrosomie et donc une indication de césarienne).

 

Plus rarement, en raison de la difficulté d'en rapporter la preuve, la faute peut résulter de manœuvres inadaptées au cours de l'accouchement.

 

Mais en dehors de la faute, et parce qu'il est aussi salutaire de ne pas s'intéresser qu'à elle, se pose la question de la nature juridique de la paralysie obstétricale du plexus brachial.

 

Deux avis récents rendus par la CCI Rhône-Alpes les 16 novembre 2017 (1ère affaire) et 17 janvier 2018 (2ème affaire) méritent une attention toute particulière en ce qu'ils ont rejeté la demande d'indemnisation de parents d'enfants ayant présenté une P.O.P.B dans les suites d'un accouchement, réalisé avec ventouse et manœuvres obstétricales.

 

La différence entre ces deux avis réside dans les motivations adoptées par la Commission pour leur refuser une prise en charge des préjudices de l'enfant par la solidarité nationale.

 

Dans la première affaire, la Commission ne retient tout simplement pas l'accident médical, lui préférant le terme « accident de la nature » :

 

« Il ne suffit évidemment pas à un accident de santé de survenir au sein d'un cadre médicalisé et/ou à un moment où des actes de caractère médical peuvent être accomplis, pour en faire un accident médical » au sens de l'article L 1142-1 II du Code de la santé publique et ouvrir droit à une indemnisation par la solidarité nationale « il faut aussi et d'abord que l'accident de santé en question ait un lien de causalité direct avec un acte de prévention, diagnostic ou soins ».


Dans cette affaire, il n'est par ailleurs pas établi que l'usage de la ventouse ou la manœuvre de Mc Roberts (hyperflexion des cuisses de la mère), évidemment indiqués, aient été responsables de la P.O.P.B dans la mesure où « une extraction instrumentale entraîne une paralysie de plexus brachial dans 4% à 40% des cas ».

 

La Commission exclut non seulement la notion d'accident médical (puisqu'elle parle d'accident de la nature), mais elle exclut aussi l'existence d'un lien de causalité entre l'accouchement et la survenue de la P.O.P.B.

 


Dans la deuxième affaire, l'obstétricien est contraint de réaliser, outre la manœuvre de Mc Roberts, une manœuvre de Jacquemier*. Aussi, et à l'inverse de la première, nous sommes en présence d'une grossesse à risque avec un diabète gestationnel.

 

Ici, la Commission considère être en présence d'un accident médical.

 

En effet, tout en rappelant que « si un accouchement par voie basse ne constitue pas en soi un acte médical », elle précise que « les manœuvres effectuées par la sage-femme ou la ou le gynécologue-obstétricien lors de l'accouchement et plus précisément la manœuvre de Jacquemier doivent être regardées comme telles ».

 

A la lecture de ces deux avis, il semblerait que la Commission établisse une différence entre la manœuvre de Mc Roberts et la manœuvre de Jacquemier, plus rare et bien plus intrusive. La première ne serait donc pas un acte médical, la seconde si.


En outre, dans la deuxième affaire, elle établit le lien de causalité entre la manœuvre de Jacquemier et la survenue de la P.O.P.B.

 

Nous sommes donc bien en présence d'un accident médical.

 

Pour autant, la Commission rejette la demande d'indemnisation des parents par la solidarité nationale au motif que « le préjudice de l'enfant qui a résulté de la P.O.P.B n'est pas une conséquence anormale au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci. »

 

La Commission de préciser que dans le cas d'un accouchement dystocique, la lésion du plexus brachial et la paralysie qui s'en suit du fait de la manœuvre de Jacquemier « ne constituent pas des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le nouveau-né était exposé de manière suffisamment probable en l'absence de celle-ci puisqu'alors celui-ci encourait le risque d'une anoxo-ischémie, voire de décès. »

 

En d'autres termes, en l'absence de manœuvre, le préjudice de l'enfant aurait probablement été bien plus élevé que celui résultant du plexus brachial.

 

Dès lors le critère d'anormalité nécessaire à l'intervention de la solidarité nationale en présence d'un accident médical n'est ici pas rempli.

 

Deux questions nous viennent alors à l'esprit :

 

- Quelle est la frontière entre accident de la nature et accident médical ? La nature des manœuvres obstétricales joue-t-elle un rôle dans ces définitions ?

- Dans quelle mesure une P.O.P.B survenue au cours d'un accouchement par voie basse est-elle indemnisable au titre de la solidarité nationale ? On imagine en effet que les manœuvres qui ont pu la provoquer revêtent toujours un caractère indispensable au re-gard de la balance bénéfice/risque, sans quoi elles n'auraient pas été réalisées...

 

Cet avis de la CCI est probablement à placer en parallèle des limites de la prise en charge par la solidarité nationale des accidents de santé et on rappellera à cet égard que l'ONIAM est un établissement public placé sous la tutelle du ministère de la santé dont les fonds ne sont pas inépuisables.

 

En tout état de cause, informer, anticiper les problèmes, les prévenir lorsque cela est possible demeurent la meilleure « protection juridique » du praticien.

 


Marie Belloc
Avocat au Barreau de Lyon,
Spécialiste en droit de la santé

 


*L'obstétricien introduit sa main dans les voies vaginales au niveau de la concavité sacrée.
Il monte la main en direction du promontoire et va repérer l'épaule postérieure retenue au-dessus du détroit supérieur. Sans perdre le contact de celle-ci, il suit le bras postérieur, puis l'avant-bras et arrive à la main fœtale qu'il saisit. Dès qu'il tient fermement la main au niveau du poignet, il retire lentement son bras dans l'axe ombilico coccygien
En retirant son bras lentement et doucement, l'obstétricien abaisse la main fœtale avec un mouvement d'écharpe à la face antérieure du thorax. Ceci entraine une rotation de 180° du corps du fœtus et un dégagement du bras jadis postérieur sous la symphyse pubienne.

 

 

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