Quand les données acquises de la science tournent au casse-tête...

 

Une patiente de 35 ans, porteuse d'une prothèse valvulaire aortique mécanique pour un rétrécissement congénital, se blesse à la main. Vous l'examinez quelques heures plus tard et vous décidez d'une exploration chirurgicale car la plaie bien que propre et minime (<10 mm) située sur le dos de la main s'accompagne d'un hématome (traitement par AVK). Votre exploration conclura à l'absence de corps étranger, de lésion osseuse ou tendineuse et seule une suture simple des plans cutanés et sous cutanés sera réalisée.


La question qui vous est posée est la suivante : Faut-il ou fallait-il appliquer une antibioprophylaxie lors de cet acte chirurgical ? Accessoirement, faut-il ou fallait-il proposer une antibiothérapie postopératoire ?


La réponse est malheureusement loin d'être limpide :

 

Au cours des dernières années, de multiples recommandations émanant de divers organismes ou sociétés savantes, français ou européens, ont été publiées :

 

- En 2004, les recommandations consensuelles des chirurgiens de la main (1) disaient : « L'analyse de la littérature rapportée par les experts montre qu'il n'y a aucune indication à une antibioprophylaxie, quel que soit le délai avant la prise en charge s'il ne dépasse pas 48 heures, et quel que soit le terrain (diabétique, immunodéficient...) » mais aussi « Les recommandations suivantes formulées par le jury s'appliquent pour tous les patients à l'exception des patients porteurs d'une valvulopathie. Chez ces patients, une conférence de consensus de la Société des infectiologues de langue française recommande une antibioprophylaxie même si le fait d'en donner ne semble pas écarter complètement le risque infectieux ».

 

- En 2005, les recommandations de la conférence de consensus sur la gestion des plaies aux urgences (2) énonçaient « L'antibioprophylaxie en chirurgie fait référence aux situations où l'antibiotique est administré avant l'incision chirurgicale. Il n'y a donc pas de place pour l'antibioprophylaxie dans le traitement des plaies (Grade A). Cependant, un traitement antibiotique préemptif (traitement prescrit devant une suspicion d'infection débutante) est indiqué dans :
• Les plaies fortement contaminées
• La contamination tellurique ou par excrétât
• Les fractures ouvertes, l'exposition articulaire ou tendineuse »


- En 2008, la HAS 2008 écrivait dans son guide sur les ‘Cardiopathies valvulaires et congénitales graves chez l'adulte' (3) à propos de la prophylaxie de l'endocardite infectieuse : « En cas de gestes invasifs, une antibioprophylaxie est systématique dans le groupe à haut risque (patients porteurs de prothèses valvulaires mécaniques, homogreffes ou bioprothèses, patients avec antécédents d'endocardite infectieuse, toutes les cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et les cardiopathies congénitales opérées avec mise en place de conduits) et optionnelle dans le groupe à risque intermédiaire, selon les caractéristiques du patient (patient âgé ou avec comorbidités) et le choix du médecin».

 

- La SFAR, aussi bien en 2010 (4) qu'en 2017 (5), précisait dans le chapitre dédié à la traumatologie qu'une antibioprophylaxie devait être appliquée en cas de plaie des parties molles non contuse et non souillée, avec ou sans atteinte de structures nobles (artère, nerf, tendon).

 

- Enfin les recommandations européennes sur l'endocardite publiées en 2015 (6) précisaient les points suivants à propos de la prophylaxie de l'endocardite chez les sujets à haut risque: "Skin and soft tissue procedures: Antibiotic prophylaxis is not recommended for any procedure".


Comme vous pouvez vous en rendre compte, tout et son contraire ont été écrits et recommandés... Il est donc difficile de savoir quelle doit être l'attitude correcte.

Toutefois, les recommandations émanant de sociétés savantes sont vraisemblablement celles qui priment. Ainsi, il paraît logique, dans la situation clinique évoquée, de ne pas réaliser de prophylaxie de l'endocardite bactérienne conformément aux recommandations de l'European Society of Cardiology et de ne pas instaurer une antibiothérapie curative en postopératoire de l'exploration selon le consensus français sur la gestion des plaies.

 

Concernant l'antibioprophylaxie ‘générale' encadrant le geste chirurgical, il existe toujours une discordance entre les recommandations des chirurgiens de la main et celles de la SFAR, l'une prônant une abstention, l'autre une application de la prophylaxie.
Il est donc indispensable d'obtenir au sein de chaque établissement un consensus formalisé entre les chirurgiens et les anesthésistes sur ce point précis. Il s'appuiera sur les recommandations les plus récentes provenant des sociétés savantes les plus représentatives ou rapportant les propositions issues d'une collaboration entre plusieurs d'entre elles.

 

 

Dr Olivier LEROY

Service réanimation médicale et maladies infectieuses du CH de Tourcoing

 

 

Bibliographie

1. L'antibioprophylaxie en chirurgie de la main : à la recherche d'un consensus. C. Dumontier, J.-P. Lemerle. Chirurgie de la main 2004 ; 23 : 167-177

2. Conférence de Consensus : Prise en charge des plaies aux urgences. SFMU 2005.

3. Cardiopathies valvulaires et congénitales graves chez l'adulte. HAS / Service des maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades. Juin 2008

4. Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle (patients adultes). Actualisation 2010. Annales Françaises d'Anesthésie et de Réanimation 2011 ; 30 :168-190

5. Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle. (patients adultes). Recommandations formalisées d'experts 2017.

6. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2015; 36: 3075-3128