Quand une coxarthrose tourne mal

 

Cas clinique :

Mme X..., 67 ans, a une coxarthrose évoluée de la hanche droite.

 

L'indication chirurgicale est formelle.

 

Elle reçoit une information éclairée de son chirurgien puis de l'anesthésiste. Tous les risques sont bien mentionnés.


Elle signera le consentement.


La préparation de la patiente, l'antibioprophylaxie (céfazoline 2g) sont adaptées selon les recommandations de la SFAR.


L'intervention, en date du 15/01/2016, se déroule bien et elle part en établissement MPR.


Mais les suites sont marquées dans les 10 jours par une boiterie et des douleurs de la hanche droite liées à une asymétrie de longueur des membres inférieurs de 3 cm, par tige trop longue.


Le chirurgien doit la reprendre le 14/02/2016, pour changer un insert.


Elle reçoit une information éclairée de son chirurgien puis de l'anesthésiste. Tous les risques sont bien mentionnés.


Elle signera le 2 eme consentement.


La préparation de la patiente, l'antibioprophylaxie sont adaptées selon les recommandations de la SFAR, du moins le croit le médecin anesthésiste.


Il n'y a pas de signes locaux d'infection et tous les prélèvements sont stériles.


Dans le mois qui suit, la patiente va souffrir d'une ISO à SAMR sur PTH qui doit être retirée et réimplantée 3 mois plus tard.


Elle guérira de cette infection qualifiée d'infection nosocomiale à SAMR, consécutive à l'intervention du 14/02/2016.

 

La patiente porte plaine en TGI.


La clinique se retourne contre le chirurgien à l'argument que la deuxième antibioprophylaxie aurait dû être différente de la première.

 

En effet, selon la SFAR (2010 et inchangée sur ce point en 2017),


« 3.1. Sujets potentiellement colonisés par une flore bactérienne nosocomiale et ré-intervention précoce pour une cause non-infectieuse. (le cas de notre patiente)


Il s'agit de sujets hospitalisés, parfois dans des unités à haut risque d'acquisition de ce type de flore : unités de réanimation, centres de long séjour ou de rééducation... Le risque existe alors d'une colonisation par des entérobactéries multirésistantes ou du Staphylococcus aureus méticilline-résistant. Il s'agit aussi de patients soumis à une ré-intervention précoce pour une cause non-infectieuse. Pour tous ces patients, un dépistage du portage de ces bactéries « à problème » peut être préconisé.


Le choix habituel de l'ABP peut être modifié par l'emploi, isolément ou en association, de molécules antibiotiques utilisées habituellement en traitement curatif...... »


Le médecin anesthésiste s'était trompé dans l'interprétation des recommandations sur les éléments cités plus bas dans les recommandations (et fort peu clairs effectivement...) dans le chapitre consacré à la chirurgie orthopédique :


« Reprises d'arthroplastie (le cas de notre patiente)


Les reprises d'arthroplastie au cours de la même hospitalisation pour un motif chirurgical non infectieux (hématome, luxation...) nécessitent une ABP différente de l'ABP initiale (cohérent avec la recommandation précédente générale).


Lorsque la vancomycine est prescrite elle est associée à une molécule antibiotique active sur les Bacilles à Gram négatif hospitaliers.


A l'inverse, les reprises tardives (dans un délai d'un an après la chirurgie) pour des causes mécaniques chez un patient ambulatoire ne nécessitent pas de modification de l'ABP initiale.
(cette phrase a été mal interprétée : on est au-delà d'un an et pas dans l'année et on est chez un patient ambulatoire).
Ce n'était pas le cas de notre patiente reprise à 1 mois et venant de MPR ++++


La clinique aurait pu gagner.....mais dans l'histoire vraie le médecin conseil et l'avocat de la clinique ainsi que les deux experts se sont également fourvoyés dans l'interprétation des recommandations et l'assuré s'en est sorti « indemne « si j'ose dire...... ».


Cette histoire illustre parfaitement la nécessité pour un chirurgien d'avoir un assureur différent de celui de la clinique.


En défense, si les experts avaient validé le changement d'antibioprophylaxie, il aurait fallu idéalement, avant l'accedit, obtenir les données du CLIN de l'établissement MPR en question, pour montrer que cet établissement n'héberge pas particulièrement de germes résistants.

 

 

Pr. Frédéric Lucht
Chef du service d'infectiologie au CHU de Saint-Etienne

Assistant conseil au Cabinet Branchet

 

 

 

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