Un chirurgien bien épaulé

 

En 2000 un patient âgé de 20 ans, peintre en bâtiment, se fait opérer d'une chirurgie de butée de l'épaule nécessitée par une luxation récidivante de son épaule droite.


Dix ans plus tard, présentant de vives douleurs, il est demandeur d'une nouvelle intervention, ne parvenant plus à exercer son métier.
L'indication chirurgicale n'est pas discutable et va consister en l'ablation du matériel d'ostéosynthèse avec nécessité d'une greffe iliaque.
Malheureusement, cette intervention va être suivie de complications motrices au niveau du bras, du coude et des doigts.


En dépit d'une intervention de reprise, le patient va conserver des séquelles neurologiques à l'origine d'un déficit permanent de 40 %.

C'est dans ce contexte que le patient, le chirurgien, l'ONIAM et leurs Conseils, se sont retrouvés devant un Expert judiciaire spécialisé en chirurgie orthopédique.


Celui-ci conclut à une lésion par section des nerfs musculo-cutané et médian.

 

Toute la question était de déterminer si cette section était ou non fautive.


L'Expert va rédiger un rapport qui bien que parfaitement motivé sur un plan médical, a laissé - bien involontairement - subsister une ambiguïté sur un plan médico-légal, de sorte que le patient va être renforcé dans sa conviction : le chirurgien a commis une maladresse.

Certes l'Expert concluait que le patient avait été victime d'un accident médical non fautif mais que le chirurgien « aurait pu éviter la survenue de cette complication. »


La frontière étant souvent très ténue entre la maladresse et la survenue d'un accident médical, la défense du chirurgien pouvait facilement basculer du mauvais côté, tel un des plateaux de la balance symbolisant la justice.

En première instance, le Tribunal abondait dans notre sens, en jugeant que le praticien n'avait pas commis de faute technique, mais dans le même temps le Tribunal déboutait le patient de ses demandes d'indemnisation contre l'ONIAM qu'il avait tout de même formulé à titre subsidiaire.

 

Motif de la décision : la condition d'anormalité du dommage n'était pas remplie, car selon le Tribunal en l'absence de toute intervention, l'état du patient ne serait pas notablement moins grave. En outre, le risque de lésion neurologique était élevé dans le cas de ce patient.

 

Pour une bonne compréhension du litige, il est utile de rappeler que la Cour de Cassation tout comme le Conseil d'État utilisent deux critères pour déterminer si le patient a été victime d'un accident médical non fautif aux conséquences anormales sur son état de santé :

- Un état notablement plus grave qu'en l'absence d'intervention ou
- La survenue d'un risque de probabilité faible.

 

Comme on pouvait s'y attendre, le patient fait appel.

 

Il est vrai qu'il entendait obtenir plus de deux millions et demi d'euros de dommages intérêts. L'enjeu était de taille.

 

En appel, la difficulté résidait -entre autres- dans le fait que le patient persistait à plaider l'existence d'une maladresse et ne faisait appel à l'ONIAM qu'à titre subsidiaire (en quelque sorte à titre de « joker », pour reprendre une expression utilisée dans les jeux télévisés).



Examinons à présent les arguments du patient (repris bien évidemment par l'ONIAM) :

 

- L'expertise concluait qu'un accident médical était survenu ayant consisté en la lésion d'un organe voisin, à savoir la section du nerf musculo cutané des deux branches constituant le nerf médian, ce qui selon le patient, correspondait bien à la définition de la maladresse donnée par la Cour de Cassation, d'autant qu'il ne s'agissait pas d'une compression du nerf mais bel et bien d'une section.

- Le patient soutenait qu'il n'existait aucun facteur prédisposant rendant la complication inévitable, et que l'atteinte était donc évitable.

- En tout état de cause, son chirurgien connaissait l'état initial de son patient (migration du matériel d'ostéosynthèse) qui augmentait le risque de lésion neurologique.

- Enfin l'expert avait précisé que même si le geste avait été difficile il aurait pu être maitrisé par le chirurgien.

 

Pour la défense du chirurgien, nous avons fait valoir qu'un arthroscanner avait révélé une désinsertion du bourrelet glénoïdien antérieur. Le patient présentait des luxations récidivantes. Des examens avaient confirmé l'existence de paresthésies.


Le chirurgien avait bien insisté auprès du patient que l'ablation du matériel d'ostéosynthèse avec greffe iliaque était indiquée mais délicate à réaliser. Plusieurs consultations préopératoires avaient été données. L'information ne pouvait faire l'objet d'aucune critique étant parfaitement tracée, ce qui démontrait déjà une prise en charge consciencieuse.

 

Au niveau de la complication, lorsque le déficit neurologique avait été constaté en post opératoire, il avait fait l'objet de plusieurs investigations et imageries pouvant évoquer une compression, d'autant que le scanner avait trouvé la présence d'un hématome en arrière du muscle pectoral en situation axillaire se prolongeant au niveau du creux axillaire, de sorte que la section du nerf n'était pas clairement objectivée. L'exploration du nerf avait été alors discutée de concert avec un autre chirurgien, mais en présence de cet hématome, une nouvelle intervention chirurgicale n'avait pas été retenue.


Ce n'est qu'à 6 mois de l'intervention, devant la persistance du déficit moteur et après un nouvel électromyogramme, qu'une réintervention permettait de retrouver des lésions neurologiques avec perte de substance du nerf musculo cutané et lésion du nerf médian.

Sur ce point, l'Expert avait précisé que « ces racines nerveuses sont très proches », ce qui explique « les lésions concomitantes ».

Plus précisément, l'Expert avait conclu que les lésions peuvent s'expliquer en raison des difficultés de l'intervention chirurgicale itérative (objet de la complication) puisque lors de la 1° intervention survenue 10 ans plus tôt, le chirurgien de l'époque avait consigné dans son C.R.O qu'il avait dû procéder à une dissection du nerf musculo cutané sur une longueur de 3 cm, ce nerf pénétrant de façon anormalement haute, le tendon conjoint qui était abaissé lors du prélèvement coracoïdien.


Ainsi selon l'Expert, il était envisageable que la fibrose cicatricielle post opératoire normale ait entrainé une fixation du nerf dans cette nouvelle position, causant une difficulté supplémentaire chirurgicale.


Enfin une seconde complication était liée à la mobilisation de la vis d'ostéosynthèse en région axillaire proche du voisinage neurologique.
Il existait ainsi des particularités anatomiques venant justifier la complication et rendant inapplicable la Jurisprudence de la Cour de Cassation telle qu'invoquée par le patient.

 

Au vu des conclusions expertales telles que décrites supra, on peut s'interroger sur ce qui incitait tant le patient à soutenir l'existence d'une maladresse.

 

En fait bien que les conclusions de l'Expert soient très pertinentes et scientifiques, un passage faisait polémique à savoir : « si le geste chirurgical de reprise était difficile, il s'agit d'un geste néanmoins chirurgical maîtrisable dans ses conséquences lésionnelles et vitales. Le risque neurologique était élevé. Cette lésion était néanmoins évitable comme toutes complications possibles à toute chirurgie, sinon l'indication n'aurait pas été posée ».

 

Ceci explique que le patient et l'ONIAM dans un seul écho, plaidaient la maladresse puisque la complication - de l'aveu même de l'Expert - pouvait être évitée.


Nous avions alors rétorqué qu'en réponse à un dire, l'Expert avait pris soin de préciser que si ce geste était maîtrisable, il demeurait que même lors d'une intervention primaire en dehors de toute fibrose cicatricielle et sur un terrain anatomique préservé, le repérage du nerf musculo cutané est parfois difficile.

 

Au vu de l'ensemble de ces développements, la Cour d'Appel a considéré que les observations de l'Expert étaient simplement des observations générales inhérentes à toute intervention chirurgicale qui n'est jamais exempte de risque, d'autant qu'en l'occurrence le risque opératoire était élevé ce qui avait été formellement signalé au patient.


Pour la Cour on ne pouvait pour autant en déduire que le chirurgien aurait dû parvenir à un résultat favorable optimal ou encore que l'atteinte des nerfs musculo-cutané et médian était nécessairement évitable (sauf à exiger du praticien une obligation de résultat).

 

Par arrêt du 13 septembre 2018, la Cour a jugé que le chirurgien n'avait commis aucune maladresse et que le risque n'était pas maitrisable.

La Cour a toutefois réformé le jugement de 1° instance et a considéré que le patient avait été victime d'un accident médical puisqu'en post opératoire immédiat il avait récupéré une bonne mobilité de l'épaule (avant la survenue de la complication) et que sans cette intervention, l'état du patient n'aurait pas évolué inéluctablement vers un déficit quasi-total de la motricité du membre supérieur droit.


Les conditions d'anormalité étant remplies, l'indemnisation a été mise à la charge de l'ONIAM (plus de 800 000 €).

 

Épilogue : je n'ose imaginer le sort de ce dossier s'il y avait eu une quelconque faille au niveau de l'information et du consentement éclairé...
En l'espèce, le chirurgien avait été avisé, prudent démontrant ainsi sa bonne capacité de prise en charge et ses compétences.

 


M° Véronique ESTÈVE
Avocat spécialisé en droit de la santé