Survenue de complications dans la prise en charge d’une tumeur colique : le risque 0 n’existe pas.

Les faits :

En 2010, un patient âgé de 49 ans était adressé par son gastro-entérologue à un chirurgien, à la suite de la découverte d’une tumeur colique suspecte. Le 30 juillet 2010, le chirurgien réalisait une intervention de Hartmann. Après ablation et biopsie de la tumeur, tout risque de cancer était écarté (« colon dilaté hémorragique sans prolifération tumorale, présence de diverticules inflammatoires et ulcérés »).


Le 2 août 2010 une reprise chirurgicale était effectuée au vu d’un épanchement et d’un pneumopéritoine. Aucune perforation ou ischémie n’était mise en évidence.


Cinq mois plus tard, le 21 janvier 2011, le chirurgien pratiquait une intervention pour rétablissement de la continuité colorectale, après examens préalables. En fin d’intervention un test d’étanchéité était pratiqué.


Dans les suites immédiates, le patient présentait un choc septique majeur et des fuites urinaires par l’orifice de la laparotomie.
Le 23 janvier, il était réopéré en urgence par son chirurgien et un urologue. Lors de l’intervention, il était constaté une perforation de la vessie du fait de l’agrafage d’un repli vésical à la paroi colorectale et une importante infection péritonéale. Le chirurgien démontait l’anastomose et réalisait une stomie terminale après une résection complémentaire, tandis que l’urologue effectuait une ouverture de la vessie puis une fermeture plan par plan.


Le patient était admis en réanimation en postopératoire en raison d’une acidose métabolique (choc septique et insuffisance rénale) et de troubles hématologiques.

Après trois mois en réanimation et un mois en service de chirurgie, il quittait l’Etablissement, mais conservait des séquelles importantes.


La procédure :

Six mois plus tard, le patient assigne son chirurgien et l’ONIAM en référé pour solliciter une expertise médicale.

L’Expert désigné est un Professeur des hôpitaux ayant toutes les qualifications dans la spécialité concernée.
Il dépose un pré-rapport concluant à la survenue d’un aléa thérapeutique. Il n’évalue pas les préjudices dans la mesure où sa mission ne l’ordonnait pas.
Un complément de mission est ordonné afin de procéder à l’évaluation des préjudices du patient.

L’Expert maintient ses conclusions dans son rapport d’expertise définitif.
Le patient –au vu des conclusions de l’Expert retenant notamment un taux de DFP de 35 % - assigne l’ONIAM pour obtenir réparation et liquidation de ses préjudices.
L’Office contestant les conclusions expertales, met en cause le chirurgien

.

On peut aisément supputer que l’ONIAM et l’assureur du chirurgien vont « croiser le fer ».
En effet, pour l’ONIAM, il y a eu faute ! L’ONIAM conteste également que le patient puisse être indemnisé par la Solidarité Nationale, au vu de son état antérieur.


Le 21 juillet 2016, le Tribunal conclut à la survenance d’un accident médical non fautif pouvant être considéré comme anormal au regard de l’état de santé du patient et de l’évolution prévisible de celui-ci, et condamne l’ONIAM à indemniser le patient.


L’ONIAM fait appel.


La joute judiciaire reprend et va donner lieu à une confirmation du Jugement par Arrêt de la Cour d’Appel d’Aix En Provence du 9 novembre 2017. Le chirurgien est définitivement mis hors de cause.


***


Il est intéressant de revenir sur les principaux axes de défense de l’ONIAM.


Pour bien appréhender les arguments de l’ONIAM il sera explicité leur but.


1. Tout d’abord, l’ONIAM contestait le travail de l’Expert en la forme, estimant que les discussions survenues lors des opérations d’expertise n’avaient pas été retracées par l’Expert et qu’au surplus l’ONIAM n’avait pu déposer de dire après le dépôt du pré-rapport.


Il faut savoir que si ces arguments avaient été retenus il permettait à l’ONIAM de faire annuler le rapport d’expertise et d’obtenir ainsi une nouvelle expertise.

A la défense du chirurgien, nous avons plaidé qu’un Expert n’a nullement l’obligation de retracer dans son rapport les discussions intervenues contradictoirement lors de l’accédit, l’Expert rédigeant ses conclusions en tenant compte du déroulement de l’accédit et d’éventuels dires. Or, en l’espèce, l’ONIAM n’avait pas adressé de dire à l’Expert.



Sur ce premier point, la Cour nous a suivis.



2. Ensuite, l’Office contestait le travail de l’Expert sur le fond, excipant deux avis médicaux critiques établis pour les besoins de la procédure.
On peut comprendre aisément pour quel motif l’Office entendait combattre les conclusions de l’Expert ... Etant rappelé que le praticien n’est responsable que pour faute prouvée en vertu de l’article L 1142.1-I du Code de la Santé Publique.


L’Office développait moult griefs contre le chirurgien : d’être intervenu de façon hâtive, d’avoir procédé à une colostomie en l’absence de lésion cancéreuse, d’avoir pratiqué une intervention de Hartmann exposant le patient à un risque augmenté de complications, enfin d’avoir commis une maladresse lors de l’intervention de rétablissement de la continuité colorectale d’autant qu’une fistule anastomotique était apparue très précocement et l’agrafage d’un organe voisin en l’occurrence la vessie.


A cet ensemble de griefs, nous avons fait valoir que les conclusions expertales étaient étayées et argumentées.


Nous avons argumenté que, si un examen extemporané aurait pu rapidement orienter vers une origine non néoplasique de la lésion, aucune certitude n’était présente De plus, lors de l’intervention, le chirurgien avait constaté que le siège de l’occlusion était très bas situé, manifestement rectal, mais que le pelvis était totalement gelé, l’anse sigmoïde et le rectum totalement agglomérés, ce qui pouvait évoquer une origine néoplasique.


S’agissant du choix de l’opération de Hartmann, l’Expert avait spécifié que la conférence de consensus de 1998 préconisait en pareille situation la réalisation d’une colostomie plutôt qu’une intervention de Hartmann. Toutefois, elle était justifiée en raison du doute quant au diagnostic, notamment l’absence de certitude de la nature néoplasique de la lésion, et surtout du doute sur la vitalité du colon, et en particulier du caecum, le praticien craignant une ischémie digestive en amont de l’occlusion et une perforation du caecum.


  • En outre, le rétablissement de la continuité était parfaitement justifié et ce d’autant que le jeune âge du patient laissait entrevoir un rétablissement de la continuité possible dans tous les cas, le patient étant en bon état général

  • S’agissant du geste chirurgical réalisé lors de l’intervention du 21 janvier 2011, l’Expert avait précisé que le rétablissement de la continuité avait été particulièrement laborieux après identification difficile du moignon rectal, les manœuvres habituelles pour identifier ce moignon ayant été utilisées, l’anastomose mécanique étant tout à fait conforme et les mesures de sécurité pour s’assurer de la qualité de cette anastomose ayant été prises.

  • Sur la précocité de l’apparition de la fistule, nous avons critiqué l’étude anglo-saxonne produite par l’ONIAM en ce qu’elle ne tendait pas à démontrer que la date à laquelle la fistule était apparue pouvait être synonyme de faute. En effet, les fistules anastomotiques existent par nature dès les premiers jours post opératoires ; ce sont les manifestations cliniques qui apparaissent habituellement plus tard dans la prise en charge. Or en l’espèce le fait que les manifestations cliniques soient apparues tôt avait permis une prise en charge précoce de la fistule.

  • Concernant la fistule urinaire, l’Expert avait indiqué que l’interposition de tissus lors de la confection de l’anastomose colorectale est un phénomène bien connu, même si plus rarement décrit pour l’interposition de la vessie, et constitue une complication non fautive inhérente à la technique chirurgicale.

  • Au vu de l’analyse de l’ensemble des griefs de l’ONIAM, et de notre argumentation, la Cour nous a également suivis et a jugé que l’ONIAM n’apportait pas d’éléments pertinents contredisant légitimement les conclusions de l’Expert, d’autant qu’aucun dire n’avait été adressé à l’Expert et qu’il importait peu que la lésion ait touché un organe voisin de celui objet de l’intervention.


3. Enfin, l’ONIAM estimait qu’en tout état de cause, même si la notion d’accident médical non fautif était admis par la Cour, le patient ne pouvait pas être indemnisé par la Solidarité Nationale dans la mesure où la complication ne présentait pas la condition d’anormalité telle qu’imposée par la loi et reprise par la Jurisprudence de la Cour de Cassation.


A ce stade, l’ONIAM tentait in fine de se dégager de son obligation d’indemnisation, en contestant les critères de l’accident médical non fautif.


Pour mémoire, selon la Cour de Cassation, la condition d’anormalité du dommage doit être regardée comme remplie lorsque l’acte médical a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient est exposé du fait de sa pathologie de manière suffisamment probable en l’absence de traitement. A défaut, la condition d’anormalité peut être également remplie si la survenance du dommage présentait une probabilité faible.


En l‘espèce, le patient s’étant retrouvé avec un déficit fonctionnel permanent de 35 % de sorte que le critère de gravité n’était pas discuté. Il restait à la Cour de déterminer si l’acte avait entrainé des conséquences plus graves que celles auxquelles le patient était exposé du fait de sa pathologie.


Pour procéder à une telle analyse, la Cour a jugé qu’il n’y avait pas lieu de tenir compte de l’intervention initiale, mais seulement de l’intervention de rétablissement de la continuité digestive à l’origine de la complication.


L’Expert avait observé que ce type d’intervention chez les patients ayant eu une opération de Hartmann, est rare et réservé aux patients en très bon état général. Tel était le cas du patient qui présentait un état général satisfaisant en dépit de la stomie.


Or le patient s’est retrouvé dans un état séquellaire notablement plus grave qu’avant l’intervention.


La Cour en a tiré toutes les conséquences et a jugé que la condition d’anormalité était remplie, l’ONIAM étant condamné à indemniser le patient.


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Il résulte de l’analyse de cet arrêt qu’il est capital de rester particulièrement vigilant aux opérations d’expertise et de faire valoir auprès de l’Expert un ensemble d’arguments techniques ; certes c’est un travail d’équipe mais qui nécessite aussi l’implication du chirurgien mis en cause, seul à même d’expliciter sa démarche thérapeutique à l’Expert.


Il est également utile de démontrer l’expérience du chirurgien.


Bien évidemment, en droit, il est indispensable de bien maîtriser la notion d’accident médical non fautif et ses spécificités.


M° Véronique ESTÈVE
Avocat au Barreau de Nice
Spécialiste en Droit de la Santé

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